患者律师如何审查病历 作者：王晓冬     时间：2020-05-21    来源：个人撰写

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。处理医疗纠纷案件，无论是调解还是诉讼，第一步都是审查病历。因为，在医疗纠纷的处理过程中，病历是还原医疗行为的最主要、最直接的证据材料。对于病历的审查是律师代理医疗案件的基础。

一、对门诊病历的审查

门急诊病历一般应包含，门诊病历本、检查报告单、检验报告单、影像学资料（胶片、光盘等可以保存原始影像的介质）、处方签、急诊留观病历。

门诊病历本的形式审查

首先应核对门诊病历本封面的姓名、性别、年龄是否与案件当事人信息一致。其次，查看门诊病历本中所涉及的科室是否与门诊挂号条相一致。门诊病历是否有医生签名，签名与患者挂号的大夫是否一致。对检查报告单、检验报告单、处方签等要核实基本信息是否与患者一致。

门诊病历的内容审查

1、门诊病历所记载的内容是否客观真实。首先，核对接诊时间与客观情况是否相符，可以结合挂号时间、缴费时间、处方签打印时间总和判断。其次，门诊病历是否记载了患者现病史，门诊病历记载的现病史（主诉）与患者实际情况是否相符。门诊病历中有无漏记了患者的临床症状，有无增加患者临床症状，是否按照常规记载了患者的一般生命体征、阳性指征、必要的体格检查和辅助检查结果、治疗处理意见。如果有患者签名确认的内容，需核实签字的真实性。

急诊病历的记载内容是否具体到分钟。

2、核实检查报告单、检验报告单、处方签、影像资料整，是否有缺少。检查报告单、检验报告单、处方签应与医疗费票票据、门诊病历相印证。

3、急诊病人如果接受急诊留观，则医方应当书写并保存急诊留观病历。因此，审查急诊病历时，一定注意患者是否被急诊留观，如果被留观，则需要医方提供急诊留观病历。

4、院前急救病历。院前急救的主体一般是急救中心。急救中心应该书写院前急救病历，将患者转运到医疗机构时，应该交接并书写交接记录。交接记录内容参考急诊病历内容。

    门诊病历、检查报告单、检验报告单、影像学资料、处方签、医疗费票据等一般由患者保保存，院前急救病历由院前急救机构（急救中心）保存。急诊留观病历由医疗机构保存。另外，实行电子病历的医疗机构，患者可以要求打印门诊病历并由医师签名。检查报告单、检验报告单、影像学资料一般在一定时期内可以补打。

二、住院病案的审查

住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、出院记录（死亡记录）、病程记录(首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、死亡讨论记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉访视记录等)、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单（长期医嘱、临时医嘱）、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

住院病历的形式审查

根据案件的实际情况，核对住院病历是否为患者本人病历，入院记录主诉部分、72小时告知书、各种知情同意书、拒绝检查书的患方签字是否为患者本人或者指定代理人签写。住院病历是否完整，按照排列顺序逐一核对。医师、护士等是否具备执业资格和医疗权限。

住院病历的内容审查

1、入院记录

入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。入院记录应包括以下内容：

（1）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

（2）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（3）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

（4）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（5）个人史，婚育史、月经史，家族史。

（6）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（7）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（8）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

（9）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

（10）书写入院记录的医师签名。

根据以上定义可知，入院记录审查重点在于主诉内容是否有患者签字确认。主诉症状是否有遗漏。患者入院不足24小时而出院的，医方可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

2、病程记录

病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。可以从以下几个方面进行审查：

（1）首次病程记录是否在规定时间内书写完成，首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

首次病程记录的内容应包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

（2）日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。因此，审查日常病程时应注意病程书写时间是否有相应级别的医师签名，日常病程是否如实反应患者病情的变化。结合医嘱、检查报告等资料核实病程记录是否属实，有没有记载患者阳性指征或有诊疗价值的阴性体征，特别是危急值。最后重点审查引起纠纷的诊疗行为有没有如实反应在病程记录当中。

（3）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（4）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

（5）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

（6）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

（7）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（8）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。抢救记录的审查应结合护理记录，医嘱单进行核对。

（9）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

（10）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

（11）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

（12）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

（13）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

（14）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

（15）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

（16）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

（17）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

（18）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

（19）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

（20）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

（21）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

（22）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

（23）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

3、手术同意书（手术志愿书）

手术同意书（手术志愿书）是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

应审查患方签字的是否为患者本人或者患者指定代理人签写。手术同意书内容与签字时是否有改动。手术同意书中列明的手术方式与实际进行的手术是否一致等。

4、麻醉同意书

是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

应审查患方签字的是否为患者本人或者患者指定代理人签写。麻醉同意书内容与签字时是否有改动。麻醉同意书中列明的麻醉方式（局麻、全麻、椎管内麻醉、硬膜外麻醉等）与实际进行的麻醉方式一致等。

5、输血治疗知情同意书、特殊检查、特殊治疗同意书、病危（重）通知书。以上主要审查签字的真实性及合法性。

6、医嘱

是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

审查医嘱时除了根据上面的要求审查医嘱的形式外，还要根据费用清单、病程记录、检查报告单、一般护理记录、重症护理记录等审查医嘱是否实际执行、执行的时间等。

7、辅助检查报告单

是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

     应结合医嘱、病程记录审查各类检查、检验报告单是否齐全。一般包括血常规、肝功能、肾功能、水电解质、血脂、血糖、心电图、传染性疾病的筛查、凝血功能、B超、MR、CT、电子胎心监护记录、病理报告等。

8、体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。体温单主要是对内容真实性进行审查。

9、一般护理记录,大部分案件不需要一般护理记录，但是如果引起医疗纠纷的诊疗行为没有在病程记录中体现，应该考虑要求医方提供一般护理记录。

10、透析记录，血液透析的病人，医方应该书写透析记录，详细记录透析量、透析过程中药物使用、生命体征变化等。

12、血糖记录单 如果医嘱有血糖监测，一般应有相应的血糖记录单。

以上各项根据医方住院科室不同、治疗方式不同会有不同的变化，不是所有住院病案都包含上述所有内容。律师在审查住院病案时，应该首先从形式上审查病历的真实性，形式上的真实性确认之后，开始审查病历内容的真实性。

三、分析过程

对病历进行审查后，应对病历内容进行分析。具体步骤如下：

1、分析损害后果是否存在。所谓损害后果是指患者最终的状态。如死亡、组织器官功能障碍、精神障碍等。

2、确定存在损害后果后，分析导致损害后果的原因。也就是说分析造成该损害后果的原因是疾病还是医源性行为。如果是疾病，那么继续分析医院是否尽到了应尽到的诊疗义务。如果是医源性行为，那么分析医源性行为是否合理正当，是否存在过失。并同时

3、最后分析如果医方应承担责任，那么承担责任的大小。

免责声明：本网部分文章和信息来源于国际互联网，本网转载出于传递更多信息和学习之目的。如转载稿涉及版权等问题，请立即联系网站所有人，我们会予以更改或删除相关文章，保证您的权利。同时，部分文章和信息会因为法律法规及国家政策的变更失去时效性及指导意义，仅供参考。